Nombre y Apellidos: 

Email:         

Nombre y dirección de la empresa, industria o instalación a la que se refiere la queja:    

¿Ha informado usted sobre los problemas de olores a la compañía? Por favor, proporcione los detalles:

Relación de hechos que dieron lugar a la queja:

Fecha(s) en que los olores tuvieron lugar:

Hora del día en que se empezaron a experimentar los olores:

Duracion (en horas) de los olores:

¿Donde sufrió usted la molestia por malos olores?, ¿Dentro de su casa (donde /como) y o fuera de ella (donde /como)?:

Descripción de la extensión y la intensidad de los olores (por favor haga click en la opcion que mas se asemeje a su caso):

                   Local y poco persistente (detectado durante periodos pequeños cuando la velocidad del viento disminuye)

                   Poco persistente pero es detectado lejos del limite de las instalaciones.

                   Persistente pero localizado (olor se encuentra solo dentro de los límites de las instalaciones)

                   Persistente y penetrante por encima a una distancia menor de 100 m del limite de las instalaciones.

                   Persistente y extendido (detectado a una distancia mayor de 100 m del limite de las instalaciones)

Con respecto a la intensidad (por favor haga click en la opcion que mas se asemeje a su caso):

                   Olor no apreciable.

                   Olor débil (apenas perceptible, se necesita estar quieto e inhalar el viento de cara).

                   Olor moderado (fácilmente detectable si se camina y se respira normalmente, posiblemente ofensivo).

                   Olor fuerte (soportable, pero ofensivo).

                   Olor muy fuerte(insoportable)

Condiciones climatológicas. (incluyendo dirección del viento, si se conoce):

Detalle cualquier aproximación realizada a alguna autoridad reguladora (Ayuntamiento, Consejería de Medio Ambiente, Ministerio de medio Ambiente, Comisión Europea, Organismo de regulación pesqueros, etc.):

Fecha: